申诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
被申诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
申诉人因XXXX(写明案由，即***的性质)一案不服XXXX人民法院(写明原终审法院名称)XXXXX第XXX号XX判决，现提出申诉，申诉请求及理由如下：
请求事项：(写明提出申诉所要达到的目的)
事实和理由：(写明申诉的事实依据和法律依据，应针对原终审判决认定事实、适用法律或审判程序上存在的问题和错误陈述理由)
此致
XXXX人民法院
申诉人：(签名或盖章)
XXXX年XX月XX日
附：本申诉状副本X份(按被申诉人人数确定份数)
范本
(各类案件通用)
申诉人
申诉人 对 人民法院 年 月 日( ) 字第 号 ，提出申诉。
请 求 事 项
事 实 与 理 由
此 致
人民法院
附： 原审 书抄件一份
申请人
年 月 日。
